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| 비급여 신청 요청서 | |||||||
| 병실 | 성명 | (인) | 연락처 | ||||
| 상기 본인은 비급여 치료 신청합니다. | |||||||
| 종류 | 효능 및 증상 | 금액 | 신청 | 종류 | 금액 | 신청 | 비고 |
| 영양수액1 | 근육통,인후염,감기,몸살 | 40,000 | 약침-근이완,타박상 | 10,000 | 1회 | ||
| 영양수액2 | 신경통,피로회복 | 40,000 | 치료첩약 | 250,000 | 1재 | ||
| 영양수액7 | 어지럼증,두통개선 | 50,000 | 치료첩약 | 350,000 | 1달분 | ||
| 영양수액6 | 경련완화,식사량감소 | 50,000 | (한의사와 상담) | 500,000 | 녹용포함(1달분) | ||
| 마늘주사 | 면역력증가 | 40,000 | 한방파스 | 5,000 | |||
| 보혈주사 | 에너지증가 | 80,000 | 봉침-신경통,진통소염 | 20,000 | 1회 (시술에따라다름) |
||
| 인대강화주사 PDRN |
통증완화,인대손상치유 | 100,000 | 사향공진단(1환) | 60,000 | 5g기준 1환 | ||
| CO2치료 | 급성통증,냉동치료 | 15,000 | 목향공진단(10환) |
120,000 | 5g기준 | ||
| 녹용공진단(10환) | 150,000 | 5g기준 | |||||
| 원방경옥환 (경옥고를 원방으로 제환) |
30,000 | 5g 10환(1박스) | |||||
| 장생경옥환(도라지 추가) | 40,000 | 5g 10환(1박스) |
|||||
| 장생경옥고스틱 | 100,000 | 30포 | |||||
| 경옥고 (220g) | 60,000 | ||||||
| 원방우황청심원 |
400,000 | 10환(우황,사향함유) | |||||
| 심적환(심혈관질환예방) | 120,000 | 1달분 | |||||
| 계포교환(관절튼튼) |
150,000 | 1달분 |
|||||
| 계포교환(관절튼튼) | 5,000 | 1일분 | |||||
| 쌍화탕-주문시 제작 (한방과 문의) |
200,000 | ||||||
| 다이어트 | 200,000 | 90포 | |||||
| *추나시술 문의-한방과(20회까지 건강보험적용) | |||||||
| 실비보험으로 진료를 원하십니까 Y ( ) N ( ) |
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